Хирургическое лечение клапанного аортального стеноза в сочетании с узким корнем аорты. Место задней аортопластики у взрослых. Обзор потребности в этой операции, техник ее выполнения и нашего опыта

Цель - описать современное состояние проблемы хирургического расширения корня аорты при протезировании аортального клапана. Замена аортального клапана - радикальная операция, направленная на уменьшение клиники хронической сердечной недостаточности, снижение перегрузки левого желудочка, регресс его гипертрофии. Материалы и методы. Изучены последние данные литературы о месте хирургического расширения корня аорты в проблеме лечения аортального стеноза. Приведен собственный опыт данных операций при имплантации механических и биологических протезов в аортальную позицию в практике кардиохирургического отделения Белгородской областной клинической больницы. Результаты. Мы провели обзор литературы и наш опыт хирургического ведения ситуаций узкого корня аорты для выявления частоты протез-пациент несоответствия (ППН) и необходимости дополнительной хирургической процедуры задней аортопластики для вмещения соответствующего размера протеза. Приведен опыт кардиохирургического отделения БОКБ за период 01.01.2015-30.04.2023 гг. по протезированию аортального клапана при малом размере аортального кольца (17-20 мм). Материал исследования составили 303 пациента. Как протез-пациент несоответствие мы определили все случаи выполнения задней аортопластики с имплантацией должного размера аортального протеза. По данным современных исследований частота протез-пациент несоответствия при протезировании аортального клапана без пластики корня аорты составляет 11-33%. Частота выполнения операции задней аортопластики у взрослых составляет по данным разных авторов 5-40%. Наш опыт показал, что ситуация ППН, потребовавшая пластики аорты, встретилась в 14,8% случаев имплантации каркасных биологических протезов, в 17,3% случаев имплантации механических двухстворчатых протезов. В целом в среднем пластика аорты была выполнена в 15,8% случаев. Протез-пациент несоответствие при протезировании аортального клапана встречается с относительно постоянной частотой. Задняя аортопластика позволяет имплантировать расчетный размер протеза и избежать этой проблемы. Заключение. Операция расширения заплатой корня аорты для вмещения должного размера протеза в аортальную позицию требуется в 15-30% случаев пациентов с узким аортальным кольцом.

1. Von Segesser L.K. The development of open valve surgery. Thoracic and Cardiovascular Surgery. From the magin mountain to rocket science. European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 2010:178-189.

2. Ross D.N. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet. 1962;2(7254):487. DOI: 10.1016/s0140-6736(62)90345-8.

3. Ross D.N. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. Lancet. 1967;2(7523):956-958. DOI: 10.1016/s0140-6736(67)90794-5.

4. Blasi S., Ravenni G., Celiento M., De Martino A., Milano A.D., Bortolotti U. Durability of the Mitroflow Pericardial Prosthesis: Influence of Patient-Prosthesis Mismatch and New Anticalcification Treatment. Thorac Cardiovasc Surg. 2020;68(2):131-140. DOI: 10.1055/s-0038-1667201

5. Antunes M.J. Reply: Aortic root enlargement, again and again. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161(2):e158-e159. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2020.10.143.

6. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А. Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):46-51. DOI: 10.17116/kardio20169246-51. EDN: VTOHML.

7. Treibel T.A., Badiani S., Lloyd G., Moon J.C. Multimodality Imaging Markers of Adverse Myocardial Remodeling in Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(8 Pt 1):1532-1548. DOI: 10.1016/j.jcmg.2019.02.034.

8. Chan J., Dimagli A., Fudulu D.P., Sinha S., Narayan P., Dong T., Angelini G.D. Trend and early outcomes in isolated surgical aortic valve replacement in the United Kingdom. Front Cardiovasc Med. 2023;9:1077279. DOI: 10.3389/fcvm.2022.1077279.

9. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Fleisher L.A., Jneid H., Mack M.J., et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503.

10. Martin E., Dagenais F., Voisine P., Dumont E., Charbonneau E., Baillot R., Kalavrouziotis D., Mohammadi S. Surgical aortic valve replacement outcomes in the transcatheter era. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(6):1582-1588. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.08.077.

11. Silaschi M., Conradi L., Treede H., Reiter B., Schaefer U., Blankenberg S., Reichenspurner H. Trends in Surgical Aortic Valve Replacement in More Than 3,000 Consecutive Cases in the Era of Transcatheter Aortic Valve Implantations. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(5):382-389. DOI: 10.1055/s-0035-1564615.

12.

13. Chhatriwalla A.K., Allen K.B., Saxon J.T., Cohen D.J., Aggarwal S., Hart A.J., Baron S.J., Dvir D., et al. Bioprosthetic Valve Fracture Improves the Hemodynamic Results of Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(7):e005216. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005216.

14. Dvir D., Webb J.G., Bleiziffer S., Pasic M., Waksman R., Kodali S., Barbanti M., Latib A., et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312(2): 162-170. DOI: 10.1001/jama.2014.7246.

15. From the American Association of Neurological Surgeons (AANS), American Society of Neuroradiology (ASNR), Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe (CIRSE), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), et al. Multisociety Consensus Quality Improvement Revised Consensus Statement for Endovascular Therapy of Acute Ischemic Stroke.Int J Stroke. 2018;13(6):612-632. DOI: 10.1177/1747493018778713.

16. Raschpichler M., de Waha S., Holzhey D., Schwarzer G., Flint N., Kaewkes D., Bräuchle P.T., Dvir D., et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus Redo Surgical Aortic Valve Replacement for Failed Surgical Aortic Bioprostheses: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2022;11(24):e7965. DOI: 10.1161/JAHA.121.024848.

17. Pibarot P., Magne J., Leipsic J., Côté N., Blanke P., Thourani V.H., Hahn R. Imaging for Predicting and Assessing Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):149-162. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.10.020.

18. Manouguian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;78(3):402-412.

19. Rittenhouse E.A., Sauvage L.R., Stamm S.J., Mansfield P.B., Hall D.G., Herndon P.S. Radical enlargement of the aortic root and outflow tract to allow valve replacement. Ann Thorac Surg. 1979;27(4): 367-373. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)63319-x.

20. Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. Thorax. 1970;25(3):339-346. DOI: 10.1136/thx.25.3.339.

21. Иванов В.А., Евсеев Е.П. Протезирование аортального клапана у взрослых пациентов с «узким» корнем аорты. Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. 2005;(10):23-33. EDN: YUQSSK.

22. Бокерия, Л.А., Газал, Б. «Несоответствие протез-пациент» у больных с протезом аортального клапана. Анналы хирургии. 2012;(2):5-9. EDN: SCKHGL.

23. Medalion B., Blackstone E.H., Lytle B.W., White J., Arnold J.H., Cosgrove D.M. Aortic valve replacement: is valve size important? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(5):963-974. DOI: 10.1016/S0022-5223(00)70091-2.

24. Chen J., Lin Y., Kang B., Wang Z. Indexed effective orifice area is a significant predictor of higher mid- and long-term mortality rates following aortic valve replacement in patients with prosthesis-patient mismatch. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(2):234-240. DOI: 10.1093/ejcts/ezt245.

25. Rocha R.V., Manlhiot C., Feindel C.M., Yau T.M., Mueller B., David T.E., Ouzounian M. Surgical Enlargement of the Aortic Root Does Not Increase the Operative Risk of Aortic Valve Replacement. Circulation. 2018;137(15):1585-1594. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030525.

26. Freitas-Ferraz A.B., Tirado-Conte G., Dagenais F., Ruel M., Al-Atassi T., Dumont E., Mohammadi S., Bernier M., et al. Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus. Circulation. 2019;139(23):2685-2702. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038408.

27. Mehaffey J.H., Haywood N.S., Hawkins R.B., Kern J.A., Teman N.R., Kron I.L., Yarboro L.T., Ailawadi G. Need for Permanent Pacemaker After Surgical Aortic Valve Replacement Reduces Long-Term Survival. Ann Thorac Surg. 2018;106(2):460-465. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.041.

28. Salmasi M.Y., Theodoulou I., Iyer P., Al-Zubaidy M., Naqvi D., Snober M., Oo A., Athanasiou T.Comparing outcomes between valve-sparing root replacement and the Bentall procedure in proximal aortic aneurysms: systematic review and meta-analysis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;29(6):911-922. DOI: 10.1093/icvts/ivz211.

29. Yang B., Patel H.J., Sorek C., Hornsby W.E., Wu X., Ward S., Thomas M., Driscoll A., et al. Sixteen-Year Experience of David and Bentall Procedures in Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2018;105(3):779-784. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.09.029.

30. Tully P.J., Aty W., Rice G.D., Bennetts J.S., Knight J.L., Baker R.A. Aortic valve prosthesis-patient mismatch and long-term outcomes: 19-year single-center experience. Ann Thorac Surg. 2013;96(3):844-850. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.04.075.

31. Dayan V., Vignolo G., Soca G., Paganini J.J., Brusich D., Pibarot P. Predictors and Outcomes of Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(8): 924-933. DOI: 10.1016/j.jcmg.2015.10.026.

32. Beckmann E., Martens A., Alhadi F., Hoeffler K., Umminger J., Kaufeld T., Sarikouch S., Koigeldiev N., et al. Aortic valve replacement with sutureless prosthesis: better than root enlargement to avoid patient-prosthesis mismatch? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(6):744-749. DOI: 10.1093/icvts/ivw041.

33. Fallon J.M., DeSimone J.P., Brennan J.M., O'Brien S., Thibault D.P., DiScipio A.W., Pibarot P., Jacobs J.P., et al. The Incidence and Consequence of Prosthesis-Patient Mismatch After Surgical Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg. 2018;106(1):14-22. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.01.090.

34. Iqbal A., Panicker V.T., Karunakaran J. Patient prosthesis mismatch and its impact on left ventricular regression following aortic valve replacement in aortic stenosis patients. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;35(1):6-14. DOI: 10.1007/s12055-018-0706-3.

35. Aitaliyev S., Rumbinaitė E., Mėlinytė-Ankudavičė K., Nekrošius R, Keturakis V, Benetis R. Early outcomes of patient-prosthesis mismatch following aortic valve replacement. Perfusion. 2022;37(7):692-699. DOI: 10.1177/02676591211023286.

36. Bahlmann E., Cramariuc D., Minners J., Lønnebakken M.T., Ray S., Gohlke-Baerwolf C., Nienaber C.A., Jander N., Seifert R., et al. Small aortic root in aortic valve stenosis: clinical characteristics and prognostic implications. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(4):404-412. DOI: 10.1093/ehjci/jew159.

37. De Martino A., Milano AD, Bortolotti U. Facing the small aortic root in aortic valve replacement: Enlarge or not enlarge? J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161(2):157-158. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.136.

38. Yousef S., Brown J.A., Serna-Gallegos D., Navid F., Warraich N., Yoon P., Kaczorowski D., Bonatti J., et al. Impact of Aortic Root Enlargement on Patients Undergoing Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg. 2023;115(2):396-402. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2022.05.052.

39. Sá M.P.B.O., Zhigalov K., Cavalcanti L.R.P., Escorel Neto A.C., Rayol S.C., Weymann A., Ruhparwar A., Lima R.C. Impact of Aortic Annulus Enlargement on the Outcomes of Aortic Valve Replacement: A Meta-analysis. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2021;33(2):316-325. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2020.06.046.

40. Yu W., Tam D.Y., Rocha R.V., Makhdoum A., Ouzounian M., Fremes S.E. Aortic Root Enlargement Is Safe and Reduces the Incidence of Patient-Prosthesis Mismatch: A Meta-analysis of Early and Late Outcomes. Can J Cardiol. 2019;35(6):782-790. DOI: 10.1016/j.cjca.2019.02.004.

41. Tam D.Y., Dharma C., Rocha R.V., Ouzounian M., Wijeysundera H.C., Austin P.C., Fremes S.E. Early and late outcomes following aortic root enlargement: A multicenter propensity score-matched cohort analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;160(4): 908-919.e15. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.09.062.

42. Goor D., Lillehei C.W., Edwards J.E. The "sigmoid septum". Variation in the contour of the left ventricular outlet. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1969;107(2):366-376. DOI:10.2214/ajr.107.2.366.

43. Blank R.H., Pupello D.F., Bessone L.N., Harrison E.E., Sbar S. Method of managing the small aortic annulus during valve replacement. Ann Thorac Surg. 1976;22(4):356-361. DOI: 10.1016/s0003-4975(10)64967-3.

44. Bortolotti U., Mossuto E., Maraglino G., Sturaro M., Milano A., Livi U., Stellin G., Mazzucco A. Annular enlargement during aortic valve replacement: preliminary results with a simplified technique. J Card Surg. 1992;7(3):235-239. DOI: 10.1111/j.1540-8191.1992.tb00807.x.

45. Nuñez L., Aguado M.G., Pinto A.G., Larrea J.L. Enlargement of the aortic annulus by resecting the commissure between the left and noncoronary cusps. Tex Heart Inst J. 1983;10(3):301-303.

46. Попов В.В. Задняя аортопластика при узком корне аорты: новое решение проблемы. Запорожский медицинский журнал. 2011;13(6):41-42

47. Kinsley R.H. The narrow aortic annulus. A technique for inserting a larger prosthesis. Am Heart J. 1977;93(6):759-761. DOI: 10.1016/s0002-8703(77)80072-0.

48. Сазоненков М.А., Исматов Х.Х., Татаринцев А.М., Москалев А.С., Пятаков С.Н. ЭХО-кардиографические расчеты в определении обоснованной частоты задней аортопластики при имплантации в аортальную позицию каркасного биопротеза Нео-Кор «Юни-Лайн» 21-размера. Диагностическая и интервенционная радиология. 2021;15(4):18-26.DOI: 10.25512/DIR.2021.15.4.01. EDN: RSJJIE.

49. Sazonenkov M.A., Skopin I.I., Ismatov K.H., Tatarintsev A.M., Moskalev A.S. Patch enlargement of the aortic root with the incision in right muscular trigone of left ventricle outflow tract. Acta Scientific Cardiovascular System. 2022;1(4):11-15.

50. Konno S., Imai Y., Iida Y., Nakajima M., Tatsuno K. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;70(5):909-917.

51. Symbas P.N., Ware R.E., Hatcher C.R., Temesy-Armos P.N. An operation for relief of severe left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976;71(2):245-249.

52. Jones E.L., Craver J.M., Morris D.C., King S.B. 3rd, Douglas J.S. Jr, Franch R.H., Hatcher C.R. Jr, Morgan E.A. Hemodynamic and clinical evaluation of the Hancock xenograft bioprosthesis of aortic valve replacement (with emphasis on management of the small aortic root). J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;75(2):300-308.

53. Yamaguchi M., Ohashi H., Imai M., Oshima Y., Hosokawa Y. Bilateral enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;102(2): 202-206.

54. Otaki M., Oku H., Nakamoto S., Kitayama H., Ueda M., Matsumoto T. Two-drectional aortic annular enlargement for aortic valve replacement in the small aortic annulus. Ann Thorac Surg. 1997;63:261-263. DOI: 10.1016/s0003-4975(96)01086-7